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INDUSTRIA Healthcare
PAÍS EE. UU
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ALN transforma sus flujos de trabajo del procesamiento de reclamos para impulsar el éxito permanente del negocio.

Necesidad empresarial

ALN quería implementar mejoras en los procesos digitales que agilizarían las operaciones y mitigarían la complejidad y los costos crecientes.

Solución

La organización se asoció con NTT DATA para optimizar los flujos de trabajo de la gestión del ciclo de ingresos orientados a mejorar la productividad y la eficiencia operativa.

Resultados

  • El sistema de gestión del conocimiento contribuye a lograr una gestión eficaz de las cuentas por cobrar (AR, por sus siglas en inglés).
  • La automatización del registro de los rechazos elimina por completo el trabajo manual en el 37 % de los rechazos y reduce el trabajo manual a un solo paso en el 63 % restante.
  • La transformación de la revisión del registro automático de los avisos electrónicos de remesas (ERA, por sus siglas en inglés) reduce las excepciones casi en un 100 %.
  • La simplificación del flujo de trabajo de las AR tuvo como resultado una reducción en la cantidad de intervenciones de los empleados.
  • Se procesan 30 000 transacciones por mes con una exactitud cercana al 100 % mediante el uso de la automatización robótica.
Jean Dowling headshot Jean Dowling Vicepresidenta de Gestión del Ciclo de Ingresos,  ALN Medical Management

"Al trabajar juntos, hemos avanzado enormemente en la identificación y búsqueda de áreas para mejorar los procesos. A nuestros clientes les importan los costos, pero también la calidad. Estas mejoras garantizan que podamos cumplir con ambos".

A medida que los costos de la prestación de servicios de salud continúan en aumento, los pagadores de servicios de salud crean demandas cada vez más complejas para procesar los reclamos. Por ejemplo, los rechazos de reclamos emitidos por los pagadores son frecuentes; dan lugar a costosas reelaboraciones de los trabajos e impiden la recaudación de ingresos.

Para abordar las demandas que les imponen los pagadores, los proveedores de atención médica a menudo subcontratan el procesamiento de sus reclamos a compañías de gestión del ciclo de ingresos (RCM, por sus siglas en inglés) que se especializan en administrar reclamos y recaudar ingresos por los servicios que se prestan a los pacientes.

ALN Medical Management presta servicios de gestión del ciclo de ingresos a médicos independientes desde 2001. El objetivo de la compañía consiste en maximizar las recaudaciones de sus clientes médicos y, al mismo tiempo, ofrecerles información procesable sobre su negocio.

El éxito exige precisión y eficiencia

El director de Información de ALN, Eliot Payson, señala: "La gestión del ciclo de ingresos es un mercado altamente competitivo. Nuestros clientes nos pagan una tarifa fija para procesar un reclamo en su nombre. No se nos paga por rehacer un reclamo, por lo que nuestro éxito comercial depende de procesar los reclamos de manera precisa y con la mayor eficiencia posible. Es fundamental que nos esforcemos por hacer bien el trabajo desde el principio".

ALN evalúa continuamente sus flujos de trabajo de la gestión del ciclo de ingresos en busca de las mejores prácticas. A tal fin, ALN se ha asociado hace mucho con NTT DATA y sus equipos de Subcontratación de Procesos Comerciales. El recorrido que han hecho juntos abarca el diseño de servicios y el impulso de la eficiencia en muchos flujos de trabajo de la RCM, entre los que pueden mencionarse los siguientes:

  • Desarrollo de un sistema de gestión del conocimiento para procesar reclamos
  • Automatización y secuencias de comandos aplicadas al registro de rechazos
  • Optimización de los flujos de trabajo de las AR
  • Optimización del registro de los avisos electrónicos de remesas

Centralización de las reglas para un envío de reclamos preciso

Un primer paso necesario para procesar un reclamo y no tener que rehacerlo es garantizar que el reclamo se presente correctamente para el pago. Para esto, es necesario conocer y adherirse a las reglas, a menudo matizadas, de cada pagador de atención médica. Históricamente, en ALN, ese conocimiento había estado descentralizado en toda la organización. Para optimizar el acceso a esas reglas, NTT DATA creó un sistema de gestión del conocimiento que centraliza las reglas y sus actualizaciones frecuentes que utilizan tanto el personal de ALN como el de NTT DATA.

Con el sistema de gestión del conocimiento implementado, la vicepresidenta de Gestión del Ciclo de Ingresos de ALN, Jean Dowling, dice: "Cuando un pagador cambia una regla, lo registramos en un solo lugar y sabemos con confianza que se comunicará e implementará en toda la organización para que los miembros del equipo puedan procesar correctamente los reclamos. Es una excelente base de datos que contribuye a que nuestros reclamos sigan funcionando".

Simplificación del registro de rechazos a partir de la automatización

Gestionar los rechazos de reclamos es uno de los mayores desafíos que enfrenta un proveedor de RCM, y ALN no escapa a ello. ALN y NTT DATA evaluaron el flujo de trabajo de ALN para el registro de rechazos y vieron la oportunidad de hacer uso de la automatización para eliminar muchos de los pasos manuales necesarios para registrar los rechazos. La automatización también permitiría enviar los rechazos a los equipos adecuados de ALN y NTT DATA con mayor precisión.

La automatización del flujo de trabajo del registro de rechazos permitió reducir significativamente la cantidad de intervenciones de los empleados por reclamo y, por lo tanto, dio lugar a un procesamiento más rápido y preciso de los rechazos. Un resultado típico: En un mes en el que se procesaron 40 000 CPT rechazados, 14 800 (37 %) de ellos fueron completamente automatizados y los 25 200 restantes (63 %) requirieron solo una intervención manual en comparación con las seis que se requerían antes de la automatización.

Optimización del flujo de trabajo de las AR

Con la automatización del registro de rechazos implementada, ALN y NTT DATA atacaron otro cuello de botella para simplificar y acelerar aún más el procesamiento de reclamos: esta vez, en el flujo de trabajo de las AR. En ese momento, los tickets para los reclamos de las AR se asignaban a los equipos según la fecha de última modificación en lugar de por las habilidades necesarias para resolver los tickets. Al etiquetar cada reclamo con las categorías de propietario de la última visita y de rechazo, los reclamos pueden enviarse a equipos con las habilidades de resolución de reclamos relevantes para esas categorías. El hecho de distribuir los reclamos a los equipos con las habilidades relevantes aceleró el tiempo de respuesta de los tickets de las AR y aumentó la productividad y la calidad de la producción de los equipos de las AR.

Revisión del registro automático de los ERA: transformado y ajustado

"Al trabajar junto con NTT DATA, identificamos una tercera área en la que consideramos que podíamos mejorar significativamente nuestros flujos de trabajo", señala Dowling. “Administrábamos regularmente cientos de miles de transacciones de ERA registradas automáticamente por mes para nuestros clientes". Aproximadamente, el 40 % de ellas se registraban incorrectamente y nuestro sistema Centricity no tenía forma de identificarlas. En consecuencia, teníamos que validar cada transacción en forma manual, lo que no solo consumía mucho tiempo, sino que también daba lugar a errores y a la reelaboración de trabajos".

ALN y NTT DATA diseñaron un proceso diario en el que asignan datos de un volumen masivo de registros automáticos de los ERA en una hoja de cálculo. Al aplicar los conceptos del registro de pagos y las fórmulas de comparación que codificaron en la hoja de cálculo, ALN y NTT DATA pueden identificar rápidamente las transacciones de ERA que se han registrado en forma incorrecta y solucionarlas. Este proceso redujo la cantidad de transacciones de ERA que se revisan manualmente de más de 280 000 por mes a menos de 1500 (una reducción del 99,5 %).

NTT DATA agregó un ajuste más al flujo de trabajo del registro automático de los ERA. Al identificar casi 150 tipos de problemas de registro, pudieron mejorar aún más la identificación de excepciones de los ERA y reducir ese conjunto de excepciones en otro 50 %.

Dowling comenta: "Día a día, esas mejoras en el manejo de las excepciones de los ERA nos permitieron ser mucho más eficientes. Ese impacto es aún más importante durante nuestro cierre financiero mensual. Ahora sabemos que podemos procesar y equilibrar nuestros pagos de los ERA en el tiempo disponible".

Optimizados para alcanzar el éxito

Los flujos de trabajo optimizados desarrollados en asociación con NTT DATA aumentan la capacidad de ALN de tener éxito en el complejo y competitivo mercado de RCM. "Al trabajar juntos, hemos avanzado enormemente en la identificación y búsqueda de áreas para mejorar los procesos", señala Dowling. "A nuestros clientes les importan los costos, pero también la calidad. Estas mejoras garantizan que podamos cumplir con ambos".

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