El plan de Medicaid optimiza el pago de reclamos del proveedor

Se necesitan pagos al proveedor precisos y oportunos

"CHPW es un plan de salud de la red de seguridad para personas de bajos recursos del estado de Washington", sostiene Alan Lederman, director administrativo de CHPW. "Debemos ser eficientes, eficaces y puntuales a la hora de pagar a nuestros proveedores, ya que no podemos pagar grandes sumas de dinero por cobertura y atención. Debemos ofrecer un plan de salud sencillo". Durante varios años, CHPW confió en una organización secundaria para administrar sus reclamos y pagos. Sin embargo, según explica Lederman, "la relación era tensa. Porque no teníamos acceso a todos nuestros datos y el mantenimiento del sistema era lento e ineficiente". 

Los datos poco precisos retrasan los pagos

La organización decidió delegar los reclamos y pagos a un tercero, y contrató a NTT DATA para ayudar. NTT DATA operaría una plataforma administrativa de software como servicio (SaaS) para reclamos y funciones de facturación, además de soporte para los portales de proveedores y miembros. También proporcionaría subcontratación de procesos comerciales y servicios de TI, incluidos entrada de datos, servicios de clasificación de correo, procesamiento de reclamos, servicios de configuración y facturación de primas. 

Sin embargo, durante la transición, la precisión de datos se tornó un problema y se acumularon rápidamente cientos de miles de reclamos. "Al igual que todos los planes, CHPW estaba sujeto a pautas y requisitos regulatorios en lo que respecta a los tiempos de respuesta a los reclamos", afirma Julie Keeffe, directora de la estrategia de intercambio e implementación de CHPW. No obstante, los reclamos no pudieron realizarse debido a que los datos del proveedor no eran precisos cuando realizamos la transición". 

"Pese a que los proveedores conservaban la paciencia, necesitaban los fondos para poder mantener las puertas abiertas y brindar atención a nuestros pacientes. Nos preocupaba atraer y conservar médicos de alta calidad y otros proveedores de servicio en nuestras listas". 

La acumulación de gran cantidad de reclamos genera frustración

"Los proveedores estaban muy frustrados", afirma Keeffe. "A veces he llegado a tener aproximadamente 130 mensajes de los proveedores, todos disconformes, y solo tenía promesas para ofrecerles. Nos preocupaba perderlos, lo cual habría sido devastador para la cobertura de salud de alta calidad que deseamos ofrecer a nuestros miembros". 

NTT DATA implementó un sistema de administración de flujo de trabajo electrónico para CHPW basado en una plataforma de mejores prácticas comprobada. El sistema captura y procesa datos electrónicos, optimizando el flujo de trabajo para destinar el trabajo a las personas exactas o a los equipos que llevarán a cabo el trabajo. También puede realizar el seguimiento de los detalles contractuales y otros datos críticos que afectan el procesamiento de pagos. 

Con el sistema de flujo de trabajo, que ofrece enrutamiento automatizado, NTT DATA y CHPW reducen el tiempo que se necesita para procesar reclamos, y aumentan la velocidad y la precisión de tiempo de respuesta a los pagos. La cantidad de reclamos que necesitaban procesamiento disminuyó de 172 000 a menos de 70 000 hasta alcanzar el inventario de pagos básicos actual de 35 000 reclamos. 

"Una vez que conseguimos que nuestro sistema de flujo de trabajo funcionara correctamente, pudimos eliminar la acumulación rápidamente", sostiene Keeffe. "Pronto pudimos comenzar a reconstruir la confianza de la red del proveedor en CHPW al pagar de manera rápida y precisa, utilizando la solución de flujo de trabajo automatizada de NTT DATA. Y esto ayudó a la comunidad de proveedores a estar más dispuesta a aceptar nuestro plan de seguro médico. A su vez, esa predisposición nos ayudó a ampliar la cobertura para nuestros miembros". 

Reputación por la excelencia

En la actualidad, los resultados del procesamiento de reclamos de CHPW no solo ayudan a mantener contentos a los proveedores, sino que además reciben reconocimiento por parte de los reguladores del estado como un modelo ejemplar para otros planes centrados en Medicaid. De hecho, Lederman dice que el estado confía en CHPW para ayudar a identificar posibles problemas y ayudarlos a resolver los problemas que intentan resolver. Agrega, "además de mejorar nuestras operaciones empresariales, gracias a nuestra asociación estratégica con NTT DATA, mejoramos la salud de nuestros miembros". 

Además, la escalabilidad y flexibilidad de la solución para el pago de reclamos también ayudó a CHPW a ser más competitivo dentro del estado. "Estamos mejor preparados para el futuro gracias al equipo que comparte con nosotros los conocimientos de la empresa como líder en la industria de salud en una amplia gama de temas relacionados con la tecnología y las mejores prácticas comerciales", sostiene Lederman. "Por ejemplo, no solo obtenemos información sobre los últimos puntos de vista relacionados con el procesamiento de reclamos y pagos, sino que además comparten con nosotros cómo las tecnologías, como las redes sociales y los análisis, pueden mejorar el compromiso de nuestra comunidad y la prestación de servicios. Claramente, los principales beneficiarios de nuestra asociación estratégica con NTT DATA son nuestros miembros de CHPW".*

*Este estudio de caso fue escrito originalmente por Dell Services, que se convirtió en NTT DATA Services a partir de noviembre de 2016.