INDUSTRIA Plan de atención médica
PAÍS Estados Unidos
EMPLEADOS 500
SITIO WEB chpw.org

El plan de salud de Medicaid basado en la comunidad en el estado de Washington agiliza sus procesos de pago, lo que ayuda a estabilizar y fortalecer su red de proveedores.

Servicios proporcionados: Subcontratación de procesos empresariales

Necesidad empresarial

Para Community Health Plan of Washington (CHPW), la acumulación de reclamos socavaba la confianza de los proveedores de servicios y los miembros.

Solución

CHPW revisó sus procesos para pagar reclamos con mayor rapidez y precisión, acelerando los flujos de efectivo de los proveedores para garantizar mejor su fidelidad a la red, así como la alta calidad de sus servicios para miembros.

Resultados

  • Proporciona pagos oportunos a los proveedores: > 99 % con un tiempo de respuesta de 30 días frente al 95 % estándar.
  • Excede la precisión de los pagos: 99,47 % frente al 99 % del SLA.
  • Reduce la acumulación de reclamos a < 2,5 días.
  • Incrementa el posicionamiento competitivo.
  • Mejora la satisfacción de miembros y proveedores.
  • Aporta escalabilidad para el crecimiento.
  • Fortalece la reputación de la marca.
Alan Lederman Alan Lederman Director de operaciones,  Community Health Plan of Washington

"Considero que NTT DATA Services no solo es un socio estratégico confiable sino también un innovador global confiable... Tienen ideas sobre las innovaciones que suceden en la industria de la salud, no solo en EE. UU., sino también en todo el mundo".

CHPW implementa las mejores prácticas y la automatización, lo que permite ahorrar millones y reinvertir en una comunidad a menudo desatendida.

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Los planes de atención médica de EE. UU. que atienden a pacientes de Medicaid de bajos ingresos suelen ofrecer tasas de reembolso más bajas para los proveedores de servicios que las aseguradoras comerciales. Eso puede dificultar el contrato con médicos y otros profesionales médicos. A pesar de esto, muchos grupos médicos aceptan pacientes de Medicaid como una forma de retribución a sus comunidades. Sin embargo, este altruismo puede volverse tenso si los pagos se retrasan o son imprecisos.

Esto ocurrió hace algunos años, cuando Community Health Plan of Washington (CHPW) enfrentó esos desafíos. Eso cambió con la ayuda de los equipos de Subcontratación de procesos empresariales y Consultoría de NTT DATA Services. Hoy, CHPW goza de una sólida reputación como uno de los mejores pagadores de Medicaid en el estado de Washington y los reguladores a menudo buscan asesoramiento de ellos cuando planean modificar las pautas y regulaciones existentes o implementar otras nuevas.

Para atender a aproximadamente 270 000 miembros, CHPW brinda respaldo a una red de 20 centros de salud comunitarios que operan más de 130 clínicas en todo el estado. Su red consta de más de 2500 centros de atención primaria y 14 000 especialistas, así como más de 100 hospitales. Como una empresa sin fines de lucro que cree en el poder de la comunidad, invierte todos sus beneficios excedentes en los centros de salud, para que puedan continuar brindando atención de alta calidad a cualquiera que pase por sus puertas.

Cómo mantener satisfechos a los proveedores y miembros

Según Alan Lederman, director de operaciones de CHPW, CHPW proporciona una red de seguridad para las comunidades marginadas y de bajos ingresos del estado. "Debemos ser eficientes, eficaces y puntuales a la hora de pagar a nuestros proveedores, ya que no podemos pagar grandes sumas de dinero por cobertura y atención. También es necesario que resulte sencillo trabajar con nosotros, ya que su tiempo es muy valioso. Tanto los proveedores como los miembros tienen otras opciones, por lo que nuestra velocidad, precisión y excelente servicio al cliente son lo que nos distingue".

Antes de contratar a NTT DATA Services, CHPW tenía vínculos organizativos con un tercero que gestionaba sus reclamos y pagos. "Surgieron problemas porque a CHPW le resultaba difícil acceder a todos sus datos y el mantenimiento del sistema era lento e ineficiente", dice Lederman.

Para corregir la situación, CHPW subcontrató el trabajo a NTT DATA Services para proporcionar una plataforma de software como servicio (SaaS) y procesamiento de reclamos. NTT DATA Services también administra la entrada de datos, los servicios de sala de correo, el procesamiento de reclamos y los servicios de configuración como parte de su solución de Subcontratación de procesos empresariales. CHPW utiliza herramientas de propiedad de NTT DATA Services que completan el contenido en portales nuevos de proveedores y miembros, así como también capturan y procesan reclamos, agilizando el flujo de trabajo. Ambas soluciones son parte integral de una nueva solución de BPaaS digital para planes de salud.

Cómo pagar a los proveedores de manera más rápida y precisa

Hoy, el sistema de pago de reclamos de CHPW se encuentra entre los más eficientes del país. "Tenemos alrededor de dos días y medio de reclamos a mano, lo que podría compararse con cualquier plan a nivel nacional, comercial o de otro tipo, en términos de consistencia y precisión de ese inventario", dice Lederman.

Lederman señala que las dos preocupaciones clave de todos los proveedores de servicios de atención médica son el pago de forma rápida y precisa. "Esto nos ayuda a diferenciarnos de otros planes que los médicos y los servicios médicos aliados podrían contratar. En ambas categorías, CHPW sobresale con la ayuda de su sistema de pago de reclamos de NTT DATA Services. Por ejemplo:

  • Si bien el pago estándar de reclamos de la industria con un tiempo de respuesta de 30 días representa el 95 por ciento de todos los reclamos limpios, CHPW puede lograr un tiempo de respuesta constante de 30 días de más del 99 por ciento para garantizar que los reclamos se paguen a tiempo para minimizar cualquier antigüedad superior a los 30 días.
  • Durante el período de tres años más reciente, la precisión de pago de CHPW ha excedido el acuerdo de nivel de servicio (SLA) del 99 por ciento, con un promedio de precisión financiera del 99,47 por ciento.

Y agrega: "Cuando comparo lo que pagamos a nuestros proveedores anteriores por los servicios con lo que pagamos hoy a NTT DATA Services, literalmente hemos ahorrado millones de dólares. Esto nos ha permitido reducir nuestra carga general de gastos administrativos tanto que tenemos una de las tasas de administración de Medicaid más bajas, si no la más baja, del estado. Esto nos permite generar más capital que luego podemos reinvertir en la comunidad local a través de nuestros centros de salud para miembros".

Más recientemente, CHPW contrató a NTT DATA Services para crear un nuevo directorio de proveedores de red. Antes, CHPW había subcontratado por completo esa aplicación, incluidas las actualizaciones de la información de un proveedor participante. "Debido a que estaban usando tecnología antigua, no podíamos hacer cambios por nuestra cuenta", dice Lederman. "Se requerían órdenes de trabajo y los cambios podían demorar semanas".

Cómo impulsar la innovación para mantenerse competitivo

Este directorio es más interactivo y presenta una amplia gama de capacidades de consulta para los usuarios. "El nuevo directorio de proveedores beneficia tanto a la comunidad de proveedores al resaltar sus atributos como a nuestra población de miembros al permitirles buscar los servicios que necesitan usando el lenguaje cotidiano y no una jerga médica complicada", comenta Lederman. "Y podemos hacer la mayoría de los cambios en el directorio nosotros mismos".

Este tipo de innovación permite que CHPW se mantenga competitivo. "Considero que NTT DATA Services no solo es un socio estratégico confiable, sino también un innovador global confiable", afirma Lederman. "Tienen ideas sobre las innovaciones que están ocurriendo en la industria de la salud, no solo en EE. UU., sino también en todo el mundo. Estamos seguros de que el asesoramiento que recibimos de sus expertos es sólido y refleja las mejores prácticas".

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